가입신청서

보험가입 신청안내

구 분	답 변 내 용
보험종류
보험개시일	년 월 일 시부터 (예. 2006년 7월 1일 9시부터)
보험만료일	년 월 일까지 (예. 2006년 7월 1일)
성 명	한글 영문
주민등록번호
자택주소
직 업	답 변 내 용
연락처	Home : Tel Fax Office : Tel Fax H.P & PCS
E-mail
동반자명단	영문이름 주민번호 보험종류
	영문이름 주민번호 보험종류
	영문이름 주민번호 보험종류
	영문이름 주민번호 보험종류
신용카드결재시	카드종류 카드번호 유효기간(년) (월)

신청서를 작성하신 후 신청버튼을 누르시면"신청이 완료되었습니다."라고 메시지가 뜨게되면 저희가 내용을 접수하여 최종 전화연락 후 증권이 발급됩니다.

감사합니다.
카드결재가 아닌 경우에는 아래의 계좌로 보험료를 송금하여 주십시오
귀하께서 원하시는 장소로 보험증서가 전달됩니다.


100-026-784990	1005-401-790106	479037-01-009381	301-0056-1891-21

(예금주 : (주)에이아이씨 컴파니)

(02)768-4067 011-717-4331
담당 : 최 진 환